Pourquoi le système de santé américain n'est pas solidaire
Considéré comme inégalitaire et injuste en France, le système de santé américain vit l'épreuve du feu avec le coronavirus. À la différence de la France, la Sécurité sociale n'est pas universelle ou garantie. En 2020, environ 9% des Américains sont encore sans assurance, soit environ 28 millions de personnes. Ce système doit ses particularités à de profondes différences culturelles et historiques.
Les origines historiques et culturelles du système
Le système de santé commence à être organisé au XIXe siècle avec l'industrialisation et la croissance démographique et on constate dès le début que l'État sollicite et finance les acteurs privés pour être les principaux acteurs de la santé. Cela renvoie à la culture étasunienne, qui refuse un rôle éminent au pouvoir politique central, assimilé à une tentation monarchiste. Historiquement, les premiers acteurs privés sont à but non lucratif : il s'agit d'associations de médecins, qui sont très influents et très hostiles à la mise en place de systèmes assurantiels centralisés car ils veulent garder le contrôle.
Du secteur non lucratif au tournant commercial
Jusque dans les années 70 et 80, ce sont les médecins et le secteur non lucratif qui dominent le paysage de la santé. Mais avec Nixon et surtout Reagan, un tournant "commercial" s'opère qui favorise les compagnies d'assurance à but lucratif et qui deviennent alors des acteurs prédominants de la politique de santé. On arrive à la situation d'aujourd'hui où un peu plus de 90% des Américains ont une assurance santé, la moitié l'obtenant via leur employeur, qui souscrit des assurances groupées à moindre coût. Mais les réalités sont très différentes selon l'employeur, entre un cadre de grande entreprise bien couvert et d'autres qui peuvent avoir à débourser des franchises de 6 000 dollars avant toute prise en charge.
Réformes et budget fédéral
Des tentatives de mise en place de système centralisé et universel ont existé dans l'Histoire. En 1964-1965, Lyndon Johnson, un autre Président démocrate a réussi à instaurer une réforme en créant Medicare (pour les personnes âgées) et Medicaid (pour les personnes précaires). Ces programmes s'inscrivent dans le budget fédéral des États-Unis, qui est le plus élevé du monde depuis la Seconde Guerre mondiale. On y distingue deux types de dépenses :
- Les dépenses obligatoires ou automatiques : retraites, protection sociale, programmes d’aide de l’État comme les coupons alimentaires. Au début des années 2010, ces dépenses représentent plus de 60 % du budget de l’État fédéral.
- Les dépenses discrétionnaires : représentant moins de 40 % du budget, elles concernent le budget de la Défense, la diplomatie, l’aide extérieure, l’éducation, la justice, la recherche.
Voici un récapitulatif des données clés issues du fonctionnement du système américain :
| Indicateur budgétaire ou social |
Valeur ou période |
| Part de la population sans assurance (2020) |
Environ 9% (28 millions de personnes) |
| Part des dépenses obligatoires dans le budget |
Plus de 60% |
| Dernière période de budget excédentaire |
1998 - 2001 (Bill Clinton) |
| Montant possible d'une franchise médicale |
6 000 dollars |
Un système ancré dans l'idéologie américaine
Malgré les critiques, la généralisation d'une couverture santé pour tous a bien été défendue par une partie des candidats démocrates à la présidentielle de 2020 mais dans l'immédiat, rien ne devrait changer. Pour des raisons culturelles, idéologiques et historiques, beaucoup d'Américains demeurent attachés à leur système. L'État fédéral continue de financer des acteurs au niveau local plutôt que d'imposer un pouvoir centralisé.
